La produzione acida gastrica svolge una serie di ruoli importanti nel processo digestivo. In particolare, l’acido cloridrico è fondamentale per attivare gli enzimi digestivi, scomporre le proteine in peptidi più piccoli e favorire l’assorbimento di micronutrienti. Inoltre, la presenza di un ambiente altamente acido nello stomaco fornisce una barriera di difesa contro i microrganismi patogeni che possono essere ingeriti.

La produzione di acido gastrico avviene nelle cellule della mucosa dello stomaco, chiamate cellule parietali. Queste cellule contengono particolari pompe protoniche che trasportano ioni idrogeno (protoni) attraverso la membrana cellulare e li rilasciano nello spazio intracellulare. Una volta nello stomaco, gli ioni idrogeno si combinano con ioni cloruro (Cl-) per formare acido cloridrico (HCl), che è l'acido gastrico principale.

Tuttavia, in alcune condizioni la produzione acida può essere eccessiva e determinare diverse condizioni patologiche, tra cui:

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD): è una condizione in cui lo sfintere esofageo inferiore, la valvola che separa l'esofago dallo stomaco, si indebolisce e consente al contenuto gastrico di risalire nell'esofago. La mucosa esofagea non è resistente all’acido come lo stomaco e, nel tempo, si possono determinare lesioni più o meno gravi fino all’esofago di Barret. Si può determinare in questo modo una condizione precancerosa, che porta allo sviluppo di adenocarcinoma esofageo
Ulcere gastriche: si tratta di soluzioni di continuità che si sviluppano sulla mucosa dello stomaco o dell'intestino tenue, a causa dell'azione lesiva dell'acido gastrico
Iperacidità: è la produzione eccessiva di acido gastrico, che può essere causata da fattori come lo stress, l'alimentazione, l'obesità o da alcune condizioni mediche
Gastrite: è l’infiammazione della mucosa gastrica, che può portare a un aumento della produzione acida.

In queste condizioni, è necessario utilizzare i farmaci antiacidi: si tratta di composti che riducono la secrezione acida o proteggono le mucosa dall’azione lesiva dell’acido.

2. Classificazione dei farmaci antiacidi

I farmaci antiacidi vengono classificati in base al meccanismo d’azione:

Antiacidi neutralizzanti e farmaci barriera: gli antiacidi neutralizzanti sono basi deboli che neutralizzano l’acido direttamente nello stomaco. Si tratta in particolare di idrossido di magnesio, carbonato di calcio, idrossido di alluminio, sodio bicarbonato. I farmaci barriera, invece, sono gel che formano una barriera protettiva. I più usati sono alginato e sucralfato. Sono spesso utilizzati per trattare il bruciore di stomaco e l'indigestione a breve termine
Antagonisti dell’istamina (H2): questi farmaci bloccano l'azione dell'istamina, una sostanza che stimola la produzione di acido nello stomaco. Appartengono a questa classe Ranitidina e Famotidina
Inibitori di pompa protonica: questi farmaci si legano irreversibilmente alle pompe protoniche presenti sulle cellule parietali e inibiscono in maniera permanente la produzione gastrica. Appartengono a questa classe Omeprazolo, Pantoprazolo, Lansoprazolo e Esomeprazolo
Anti-gastrina (proglumide), antagonisti muscarinici (pirenzepina) e analoghi delle prostaglandine (misoprostolo): queste tre classi di farmaci sono poco utilizzate per le numerose reazioni avverse. Le prime due classi inibiscono rispettivamente il legame della gastrina e dell’acetilcolina alle cellule parietali gastriche che normalmente stimolerebbero l’attivazione delle pompe protoniche. Gli analoghi delle prostaglandine, invece, determinano una secrezione locale di bicarbonato, aumentando la resistenza della barriera gastrica all’acido.

La scelta del tipo di farmaco dipende dalle condizioni cliniche del soggetto, dalla presenza di comorbidità e dall’assunzione concomitante di altri farmaci. In termini di efficacia, tuttavia, non c’è dubbio che i farmaci più performanti siano gli inibitori di pompa protonica, che bloccando irreversibilmente le pompe protoniche determinano una riduzione significativa dell’acidità gastrica.

3. Gli antiacidi neutralizzanti e i farmaci barriera

Come già detto, gli antiacidi neutralizzanti sono basi deboli che riescono a neutralizzare l’acido, aumentando il pH gastrico. Sono in grado, inoltre, di inibire o ridurre l’attività proteolitica della pepsina che può esercitare ulteriore danno alla barriera gastrica. In questo modo, riescono a ridurre l'irritazione della mucosa gastrica e ad alleviare i sintomi associati al bruciore di stomaco e all'indigestione. Tuttavia, hanno una durata d’azione molto limitata nel tempo e si limitano ad alleviare i sintomi in prossimità dell’utilizzo.

Tra tutti gli antiacidi neutralizzanti il più efficace è il sodio bicarbonato che neutralizza l’acidità per 4-5 ore e che tuttavia può determinare sovraccarico di sodio, e causare alcalosi metabolica e distensione gastrica per aumentata produzione di anidride carbonica. Per tale motivo, non viene quasi più utilizzato.

Gli altri antiacidi hanno un’azione di circa 30 minuti se assunti a stomaco vuoto o di 2 ore se assunti a stomaco pieno. Sono considerati sicuri se usati occasionalmente e secondo indicazione medica, ma nel tempo possono portare a costipazione, diarrea e squilibri elettrolitici.

I farmaci barriera, invece, sono composti che si trasformano in un gel viscoso in ambiente acido, aderendo sulla mucosa gastrica o sull’ulcera e formando così uno strato di protezione che facilita la guarigione. Vengono assunti a stomaco vuoto prima dei pasti e non in associazione con antiacidi, perché necessitano dell’ambiente acido per esplicare la propria azione. Tra le reazioni avverse, sebbene rare, possono dare costipazione, stitichezza e ipofosfatemia.

Sia gli antiacidi neutralizzanti che i farmaci barriera sono farmaci da banco, generalmente disponibili sotto forma di compresse masticabili, compresse effervescenti o sospensioni liquide. Il dosaggio e la frequenza di assunzione dipendono dal tipo di farmaco e dalla gravità dei sintomi. È importante seguire attentamente le istruzioni del medico o le indicazioni sulla confezione del farmaco, soprattutto perché possono interagire con altri farmaci, riducendone l'assorbimento o alterando la loro efficacia.

4. Gli antagonisti dell’istamina

Gli antagonisti dell’istamina bloccano l’attivazione delle pompe protoniche, legando e inattivando il recettore dell’istamina H2 in maniera reversibile. Bloccano la secrezione acida, riducendo il volume di secrezione del 70% da 8 a 12 ore e non influenzano la motilità gastrica. Il loro assorbimento non è influenzato dall’assunzione del cibo e non passano la barriera emato-encefalica: in questo modo non causano la sonnolenza tipica degli antistaminici usati per le allergie.

Questi farmaci sono disponibili sotto forma di compresse, capsule e soluzioni liquide, e anche in questo caso il dosaggio e la frequenza di assunzione dipendono dalla gravità dei sintomi e dalla risposta individuale al trattamento. Le reazioni avverse sono lievi e rare e includono stanchezza, diarrea e nausea.

Gli antagonisti dell’istamina sono usati nell’ulcera duodenale (fino al 90% di guarigione), nell’ulcera gastrica (fino al 75% di guarigione), nell’ulcera da stress e nella malattia da reflusso gastroesofageo.

5. Gli inibitori di pompa protonica

Gli inibitori di pompa protonica sono i farmaci più efficaci per ridurre l’acidità gastrica, vengono attivati tutti in ambiente acido e si legano in maniera irreversibile ad un residuo amminoacidico della pompa protonica, inattivandola e ottenendo così un’elevata capacità di soppressione acida. Vengono assunti prima dei pasti, per sfruttare l’acidità gastrica, e il loro effetto dura fino a 48 ore.

L’effetto massimo del loro utilizzo si ottiene dopo 4-5 giorni di terapia, ma già dopo un giorno si osserva un beneficio terapeutico. Tuttavia, la soppressione protratta dell’acidità gastrica può alterare la normale istologia della mucosa gastrica e la composizione batterica della flora microbica intestinale: si consiglia quindi di non assumerli in maniera cronica, ma al massimo per due-quattro settimane, oppure alternando cicli di assunzione a periodi di sospensione. La terapia con inibitori di pompa protonica in modalità cronica è indicata soltanto nei soggetti i cui sintomi sono refrattari, non completamente risolti o ricorrenti, nei soggetti con esofagite erosiva o esofagite di Barrett e in caso di assunzione di antiaggreganti piastrinici o antinfiammatori non steroidei in cronico per la prevenzione dell’ulcera peptica.

Gli inibitori di pompa protonica sono generalmente ben tollerati. Gli effetti collaterali più comuni includono mal di testa, stitichezza, diarrea, mal di stomaco, meteorismo intestinale e peggioramento della funzione renale. Inoltre, in caso di assunzione cronica c’è un rischio maggiore di sviluppare l’infezione gastrointestinale da Clostridium difficile, a causa dell’alterazione della flora microbica residente, determinata dalla perdita di acidità gastrica. Se il trattamento è protratto si può sviluppare anche ipergastrinemia compensatoria: di conseguenza, dopo l’interruzione della somministrazione si può avere un rebound dell’acidità.

Questi farmaci sono particolarmente indicati in caso di malattia da reflusso, ulcera peptica, sindrome di Zollinger-Ellison (un disturbo raro caratterizzato da una eccessiva produzione di acido gastrico) e prevenzione dell’ulcera peptica in caso di concomitante somministrazione di FANS o antiaggreganti piastrinici.

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