1. Che cos’è la malattia da reflusso gastroesofageo?
2. Quali sono i fattori di rischio del reflusso gastroesofageo?
3. La diagnosi della MRGE
4. Gestione medica e prevenzione alimentare della malattia da reflusso gastroesofageo
5. Complicanze esofagee
1. Che cos’è la malattia da reflusso gastroesofageo?
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è un disturbo della motilità gastrointestinale che deriva dal reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago o nella cavità orale. I sintomi tipici della MRGE sono il bruciore retrosternale (pirosi), il rigurgito del contenuto gastrico nell'orofaringe e il dolore epigastrico.
La distinzione tra reflusso fisiologico del contenuto gastrico nell'esofago e reflusso che provoca la malattia (cioè MRGE) è una linea sottile. Infatti il reflusso fisiologico del contenuto dello stomaco nell'esofago può essere normale in molti individui e la maggior parte degli episodi di reflusso sono brevi e non causano sintomi, danni esofagei o complicazioni.
La MRGE viene definita come una condizione che si sviluppa quando il reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago provoca sintomi che influiscono negativamente sul benessere del soggetto o complicazioni.
La MRGE può essere poi distinta in due categorie: la malattia da reflusso erosiva (ERD), che include sintomi con evidenza di danno alla mucosa esofagea, e non erosiva (NERD) in assenza di evidenza endoscopica di lesione.
2. Quali sono i fattori di rischio del reflusso gastroesofageo?
I principali fattori di rischio per MRGE sono un alto indice di massa corporea, una storia familiare di MRGE e l’uso di alcol. Altri probabili fattori di rischio includono la gravidanza, l’alterata motilità esofagea e la vagotomia chirurgica.
Tra i farmaci che possono generare la MRGE ci sono sicuramente l'aspirina e gli altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la nitroglicerina, i bloccanti dei canali del calcio, gli anticolinergici, gli antidepressivi, il sildenafil, l’albuterolo e il glucagone.
Invece gli alimenti che possono causare sintomi di MRGE sono il caffè, il cioccolato e in generale i pasti grassi.
3. La diagnosi della MRGE
La diagnosi è principalmente clinica: la combinazione dei sintomi di bruciore di stomaco e di rigurgito è sufficiente per diagnosticare la MRGE. A meno che non vi siano sintomi di allarme (ad esempio disfagia, odinofagia, perdita di peso, anemia, sanguinamento gastrointestinale), può essere iniziata la terapia medica empirica con un inibitore di pompa protonica (IPP), un farmaco che blocca la produzione di acido cloridrico da parte dello stomaco.
L'endoscopia superiore non è necessaria se i sintomi della MRGE sono tipici, mancano sintomi di allarme e il paziente non è ad alto rischio di complicanze, come l'esofago di Barrett.
Se la terapia farmacologica iniziale fallisce, oppure se il paziente ha sintomi di allarme o è ad alto rischio di complicazioni (ad esempio, a causa dell’età), la gastroscopia è il metodo migliore per la valutazione iniziale della MRGE, in quanto permette di identificare l’eventuale presenza di lesioni esofagee e di caratterizzarle tramite prelievo bioptico.
In alcuni casi può essere indicata anche l’esofagografia o lo studio del transito con pasto baritato per valutare la disfagia o per evidenziare la presenza di una stenosi esofagea.
La pH-impedenzometria e la manometria esofagea possono far parte degli esami di approfondimento e consentono di valutare, tramite un sondino naso-gastrico, la presenza di reflussi gastro-esofagei acidi e non-acidi nell'arco di 24 ore e di misurare il tono del LES per valutare eventuali incompetenze funzionali.
4. Gestione medica e prevenzione alimentare della malattia da reflusso gastroesofageo
Per quanto riguarda la terapia farmacologica della malattia da reflusso gastroesofageo, circa l'80% dei pazienti risponde completamente agli inibitori di pompa protonica (IPP) come pantoprazolo, lansoprazolo e altri. Se i sintomi si risolvono dopo un ciclo di trattamento da 4 a 8 settimane con un IPP, il farmaco può essere interrotto.
Nei pazienti i cui sintomi sono refrattari, non completamente risolti o ricorrenti, e nei pazienti con esofagite erosiva o esofagite di Barrett, è indicata la terapia di mantenimento sempre con IPP.
Se i pazienti non hanno malattia erosiva, in alternativa agli IPP si possono utilizzare per la terapia di mantenimento gli antagonisti del recettore dell’istamina H2.
Infine nei soggetti resistenti alla gestione con IPP si può provare il Baclofen, un antispastico che ha dimostrato di ridurre gli episodi di reflusso gastroesofageo, attraverso la riduzione del rilassamento transitorio del LES.
Sebbene la maggior parte dei soggetti rivolva con la terapia medica, in alcuni casi è necessario sottoporsi a interventi chirurgici per prevenire le complicanze. Ci sono diverse opzioni per la terapia chirurgica:
- per i pazienti obesi, deve essere presa in considerazione la chirurgia bariatrica. La perdita di peso derivante dal successo di quest’ultima può comportare un miglioramento della MRGE, anche se i sintomi possono aumentare in alcuni a causa delle dimensioni limitate dello stomaco dopo l'intervento chirurgico;
- per i pazienti non obesi, la fundoplicatio laparoscopica è l'operazione migliore: si tratta di un intervento in cui attraverso 4 o 5 piccole incisioni addominali si avvolge, in modo permanente, la parte superiore dello stomaco intorno alla parte inferiore dell’esofago. Ciò genera un meccanismo di valvola anti-reflusso, risolvendo definitivamente i sintomi;
- altre terapie includono il serraggio del LES con sutura endoscopica, pinzatura, iniezione di silicone e posizionamento di sfere magnetiche di titanio attorno al LES.
Oltre alla terapia farmacologica, per prevenire e limitare il reflusso gastroesofageo è importante adottare una serie di abitudini di vita:
- sollevare la testa dal letto ed evitare i pasti almeno 2 ore prima di coricarsi;
- evitare cibi e bevande che scatenano i sintomi del reflusso gastroesofageo (bevande a base di caffeina o teina, cioccolato, menta, pomodori, superalcolici, bibite gassate e spezie);
- effettuare piccoli pasti e frequenti;
- masticare bene e senza fretta;
- per i pazienti in sovrappeso, si raccomanda la perdita di peso.
5. Complicanze esofagee
Anche se normalmente la MRGE si risolve con gli IPP, in una piccola parte di soggetti può progredire e portare a diverse complicazioni. Le principali sono:
- esofagite erosiva;
- stenosi esofagee: dovute a cicatrici dell'esofago da irritazione acida cronica e ad un processo di guarigione disordinato;
- esofago di Barrett: è una complicazione che ha un potenziale maligno, infatti predispone all'adenocarcinoma esofageo. Nell'esofago di Barrett, a causa del continuo rigurgito acido l'epitelio colonnare metaplastico sostituisce l'epitelio squamoso stratificato che normalmente riveste l'esofago distale.
