Inside Pharma

ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI

DOAC
Dabigatran
Rivaroxaban
Anticoagulanti
Edoxaban
NAO
Apixaban
Giorgio Sciarra

22/05/2023

1. Come funzionano la coagulazione e i farmaci anticoagulanti
2. Cosa sono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC)?
3. Indicazioni sull’utilizzo dei DOAC
4. Reazioni avverse e cautele da adottare


1. Come funzionano la coagulazione e i farmaci anticoagulanti

La coagulazione è un meccanismo fisiologico accuratamente regolato che coinvolge diversi fattori e che ha lo scopo di prevenire il sanguinamento in presenza di una lesione vascolare, grazie alla formazione del coagulo.

In presenza di una lesione, le cellule endoteliali determinano l’attivazione e l’adesione piastrinica con la formazione di un tappo piastrinico. Successivamente si verifica un’attivazione sequenziale di fattori, la cosiddetta cascata della coagulazione, che porta alla formazione di una rete di fibrina che intrappola cellule ematiche, dando origine infine al coagulo.

Tuttavia ci sono alcune patologie in cui predomina una condizione di ipercoagulabilità, che si estrinseca con la formazione dei cosiddetti trombi (coaguli patologici).

Il trombo può evolvere in vari modi:

  • Si può accrescere fino a determinare l’occlusione del vaso con conseguente ipoperfusione degli organi a valle, rischiando l’ischemia
  • Si può staccare dalla parete del vaso e passare in circolo, diventando un embolo, e andare ad occludere vasi più piccoli a valle, determinando l’embolia
  • Si può dissolvere, grazie all’attivazione della fibrinolisi
  • Si può organizzare in placca riducendo il lume della parete del vaso e, a seconda delle dimensioni, determinare stenosi più o meno emodinamicamente significative

Per tale motivo nelle condizioni di ipercoagulabilità è necessario il trattamento o la prevenzione della trombosi, utilizzando farmaci anticoagulanti che possono agire a livello di vari fattori coinvolti nella cascata coagulativa. I farmaci anticoagulanti sono distinti in varie classi:

  • Antagonisti della vitamina K: si tratta dei derivati cumarinici come il Warfarin. Sono farmaci somministrati per via orale che inibiscono la vitamina K, implicata nella cascata coagulativa
  • Anticoagulanti eparinici: sono farmaci somministrati per via sottocutanea o endovenosa e agiscono attivando l’antitrombina III, un inibitore fisiologico della coagulazione
  • Anticoagulanti orali diretti.


2. Cosa sono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC)?

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC – Direct Oral AntiCoagulants) comprendono Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban e Betrixaban e sono utilizzati per la prevenzione della trombosi in diversi contesti cardiovascolari.

Vengono somministrati per via orale e agiscono direttamente su alcuni fattori della coagulazione attivati: in particolare Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban e Betrixaban inibiscono il fattore Xa, che si trova circa a metà della cascata coagulativa, mentre Dabigatran inibisce il fattore IIa (trombina) che trasforma il fibrinogeno in fibrina.

Si tratta di principi attivi relativamente nuovi: fino a poco tempo fa, infatti, venivano comunemente chiamati “nuovi anticoagulanti orali” (NAO). Il Dabigatran è stato il primo DOAC approvato nel 2010, di seguito negli anni successivi sono stati approvati gli altri, per ultimo il Betrixaban (non ancora disponibile in Italia). Questi farmaci hanno dimostrato superiorità o non inferiorità rispetto ai precedenti standard di cura nel prevenire le complicanze tromboemboliche, con rischio di sanguinamento simile o ridotto.


3. Indicazioni sull’utilizzo dei DOAC

Le indicazioni all’utilizzo dei DOAC includono:

  • Prevenzione del rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale
  • Trattamento o profilassi della trombosi venosa profonda
  • Trattamento o profilassi dell’embolia polmonare
  • Prevenzione degli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con cardiopatia ischemica, in combinazione con aspirina (solo il Rivaroxaban)
  • Il Betrixaban attualmente è indicato solo per la profilassi del tromboembolismo venoso.

Occorre sottolineare che in alcune situazioni vi è ancora incertezza sulla possibilità di un uso sicuro ed efficace dei DOAC: in particolare nei soggetti con fibrillazione atriale e con valvole cardiache artificiali (dove gli antagonisti della vitamina K sono gli unici farmaci indicati), nei soggetti con malattia cardiovascolare aterosclerotica stabile e in quelli con tromboembolia associata al cancro.

4. Reazioni avverse e cautele da adottare

La reazione avversa più comune associata alla terapia con DOAC è l’aumentato rischio di sanguinamento dovuto all’effetto intrinseco del farmaco, con la frequente comparsa di ematomi, sanguinamento profuso in caso di lesioni o traumi e rischio di emorragie.

Attualmente sono stati approvati due antidoti, da utilizzare in caso di rischio o di sanguinamento maggiore: Idarucizumab, un anticorpo monoclonale che antagonizza il Dabigatran, e Andexanet alfa, un derivato ricombinante attivo contro Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban. Le evidenze scientifiche, in ogni caso, hanno dimostrato un rischio inferiore di sanguinamento rispetto agli antagonisti della vitamina K.

Come reazioni avverse alla terapia con DOAC si possono associare anche reazioni allergiche in individui sensibili, disturbi gastrointestinali e alterazioni della funzione epatica.

Ci sono alcune popolazioni di soggetti a cui prestare attenzione prima di decidere di iniziare un DOAC, in quanto la presenza di patologie concomitanti può alterare il metabolismo del farmaco, aumentandone o diminuendone l’effetto, come in presenza di:

  • Malattia renale cronica: a seconda della funzionalità renale potrebbero essere indicate riduzioni del dosaggio della terapia, mentre in caso di insufficienza renale grave (stadio V) o di pazienti in dialisi i DOAC sono controindicati
  • Compromissione epatica: in caso di disfunzione epatica grave, la sicurezza e l’efficacia dei DOAC non sono accertate
  • Peso corporeo estremo: le dosi normali dei DOAC possono portare a una ridotta esposizione al farmaco nei pazienti obesi e ad una aumentata esposizione nei pazienti sottopeso.


Passa alla homepage
Scopri cosa può aiutarti subito
Condividi articolo