1. Che cos’è la coagulazione e quali sono i suoi meccanismi?

2. Che cosa sono i disturbi della coagulazione e perchè sono pericolosi?

3. Le trombofilie

4. Come si fa la diagnosi dei disturbi di coagulazione del sangue?

5. Esistono terapie per trattare i disturbi della coagulazione?

1. Che cos’è la coagulazione e quali sono i suoi meccanismi?

La coagulazione del sangue rappresenta uno dei processi più fondamentali e intricati del nostro organismo. Quando ci feriamo, il nostro corpo attiva un meccanismo di difesa straordinariamente complesso per evitare perdite di sangue e riparare i tessuti danneggiati. Questo processo coinvolge una serie di attori chiave che lavorano sinergicamente per formare un coagulo che sigilla la ferita e avvia il processo di guarigione.

Quando un vaso sanguigno viene danneggiato, il primo passo è la vasocostrizione: le cellule muscolari lisce nella parete del vaso si contraggono istantaneamente per ridurre il flusso di sangue. Questo è un meccanismo di difesa preliminare che aiuta a limitare la perdita di sangue.Subito dopo le piastrine, o trombociti, entrano in azione: aderiscono alla superficie della ferita e rilasciano sostanze chimiche che attivano ulteriori piastrine, formando così un tappo piastrinico. Questo tappo è fondamentale nel sigillare la ferita e impedire ulteriori perdite di sangue.

Nel frattempo una serie di reazioni biochimiche innescano la conversione del fibrinogeno, una proteina presente nel plasma sanguigno, in fibrina. La fibrina si deposita sul tappo piastrinico e forma una rete che intrappola altre cellule del sangue, come globuli rossi e piastrine, consolidando ulteriormente il coagulo di sangue.

Una volta che la ferita è stata sigillata e la guarigione ha avuto inizio, il coagulo di sangue subisce un processo di ritiro. Le fibre di fibrina si contraggono, riducendo le dimensioni del coagulo e rafforzando ulteriormente il sigillo sulla ferita.

Quando la guarigione è completata, è essenziale che il coagulo di sangue venga gradualmente eliminato per ripristinare il flusso sanguigno normale. Questo avviene attraverso un processo chiamato fibrinolisi, in cui un enzima chiamato plasmina degrada la fibrina, rompendo il coagulo e permettendo al sangue di fluire liberamente attraverso il vaso.

Senza una coagulazione efficiente, anche le ferite più piccole potrebbero portare a gravi perdite ematiche. Tuttavia, come ogni processo del nostro organismo, anche la coagulazione dev’essere finemente regolata: un’attivazione incongrua della coagulazione potrebbe determinare coaguli dove non sono necessari, in assenza di alcun danno tissutale, rischiando la formazione di trombi con tutte le complicanze che ne derivano.

2. Che cosa sono i disturbi della coagulazione e perchè sono pericolosi?

I disturbi della coagulazione rappresentano una serie di condizioni mediche in cui il processo naturale di coagulazione del sangue è compromesso. Questi disturbi possono manifestarsi in diverse forme e avere varie cause, ma tutti condividono il rischio di gravi complicazioni che in alcuni casi possono mettere a rischio la vita.

Tra i principali disturbi della coagulazione ricordiamo:

• L'emofilia: è un disturbo ereditario caratterizzato da una carenza o da una disfunzione dei fattori di coagulazione del sangue, in particolare del fattore VIII (emofilia A) o del fattore IX (emofilia B). Questa carenza rende difficile per il sangue coagularsi correttamente in risposta a una ferita o a un'emorragia interna. Le persone affette da emofilia sono inclini a sanguinamenti eccessivi anche da lesioni minori e possono sviluppare emorragie interne spontanee, specialmente nelle articolazioni e nei muscoli
• La trombocitopenia: è una condizione caratterizzata da un basso numero di piastrine nel sangue. Le piastrine sono fondamentali per la coagulazione del sangue, quindi una bassa conta di piastrine può aumentare il rischio di sanguinamenti eccessivi. La trombocitopenia può avere moltissime cause: spesso è difficile capirne l’origine e trattarla
• La trombofilia: si tratta di un termine generico, che si riferisce a una serie di condizioni in cui il sangue ha una maggiore tendenza a coagulare, aumentando il rischio di formazione di coaguli di sangue anomali (trombosi) nelle vene e nelle arterie. Questi coaguli possono bloccare il flusso sanguigno, causando gravi complicazioni come l'embolia polmonare o l'ictus
• L'insufficienza epatica: questa patologia può portare a disturbi della coagulazione, poiché il fegato è responsabile della produzione di molti fattori di coagulazione essenziali. Quando il fegato è danneggiato o non funziona correttamente la produzione di questi fattori può essere compromessa, aumentando il rischio di sanguinamenti eccessivi
• La CID: è una grave condizione medica, spesso letale, caratterizzata da un'anomala attivazione del sistema di coagulazione del sangue. In questa condizione la coagulazione del sangue avviene in modo incontrollato e generalizzato all'interno dei vasi sanguigni, causando la formazione di numerosi coaguli che possono ostruire il flusso sanguigno e portare a gravi complicazioni. La CID è in genere causata da gravi traumi o lesioni, infezioni severe o patologie oncologiche e si può manifestare sia con ipercoagulazione che con gravi emorragie.

La coagulazione può essere inficiata anche da altri fattori come l'assunzione di determinati farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici, le malattie autoimmuni che attaccano il sistema di coagulazione, le carenze vitaminiche (ad esempio la carenza di vitamina K, fondamentale per la sintesi di alcuni fattori di coagulazione) e le condizioni genetiche.

In generale i disturbi della coagulazione sono pericolosi perché aumentano il rischio di sanguinamenti e coaguli di sangue anomali, che possono portare a gravi complicazioni come emorragie interne, ictus, infarti cardiaci, trombosi o embolia polmonare.

3. Le trombofilie

Trombofilia è un termine ampio che si riferisce a una serie di condizioni mediche caratterizzate da un aumento della tendenza alla formazione di coaguli di sangue anomali, noti come trombi. Questi coaguli possono verificarsi nelle vene (trombosi venosa) o nelle arterie (trombosi arteriosa) e rappresentano un serio rischio per la salute, poiché possono causare gravi complicazioni come l'embolia polmonare, l'infarto miocardico o l'ictus.

Tra le varie forme di trombofilie, la trombofilia ereditaria è causata da mutazioni genetiche che influenzano il sistema di coagulazione del sangue. Queste mutazioni aumentano il rischio di formazione di coaguli di sangue nelle vene, portando a condizioni come la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare.

La trombofilie acquisite, invece, si verificano a seguito di condizioni cliniche o malattie che influenzano il sistema di coagulazione del sangue. Tra di esse il lupus eritematoso sistemico, una malattia autoimmune che provoca infiammazione e danni ai vasi sanguigni aumentando il rischio di trombosi arteriosa e venosa, il cancro, l'obesità, il diabete e l'uso di alcuni farmaci come gli estrogeni.

Anche la gravidanza in sé può aumentare il rischio di trombosi, a causa di cambiamenti ormonali e della compressione dei vasi sanguigni nell'utero: in questa condizione il sistema di coagulazione può diventare iperattivo, aumentando significativamente il rischio di complicanze trombotiche come la pre-eclampsia.

4. Come si fa la diagnosi dei disturbi di coagulazione del sangue?

Il primo passo per la diagnosi è costituito sempre dall’identificazione della storia clinica, in cui il medico raccoglie informazioni dettagliate su eventuali precedenti episodi di sanguinamento e sui sintomi attuali, e dall’esame obiettivo che può mostrare eventuali evidenze di sanguinamento anomalo o segni di trombosi come gonfiore, rossore o dolore.

In secondo luogo, gli esami di laboratorio possono valutare la funzionalità della coagulazione: devono includere l’emocromo che rende nota la conta dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine nel sangue, il tempo di protrombina (PT) e di tromboplastina parziale (PTT) che misurano il tempo necessario per la coagulazione del sangue e valutano l'attività dei fattori di coagulazione, il dosaggio di fattori della coagulazione, il dosaggio del D dimero e degli anticorpi anti-fosfolipidi e infine test genetici che possono essere eseguiti per identificare mutazioni genetiche associate a disturbi ereditari della coagulazione, come il fattore V Leiden o la mutazione del gene della protrombina.

In alcuni casi, possono essere utilizzati esami di imaging per visualizzare direttamente la presenza di coaguli di sangue o valutare il flusso sanguigno. Questi esami possono includere l’ecografia doppler, utilizzata per rilevare coaguli di sangue nelle vene degli arti inferiori o altre aree del corpo o l’angiografia, un esame che utilizza un mezzo di contrasto per visualizzare le arterie e le vene, consentendo la diagnosi di trombosi arteriosa o venosa.

In alcune situazioni specifiche, possono essere eseguiti test funzionali specializzati per valutare la funzione di componenti specifici del sistema di coagulazione del sangue. Ad esempio, il test di coagulazione del sangue con tromboelastografia (TEG) può essere utilizzato per valutare la capacità del sangue di coagulare in tempo reale.

5. Esistono terapie per trattare i disturbi della coagulazione?

Esistono diverse terapie disponibili per trattare i disturbi della coagulazione del sangue: il trattamento dipende dalla natura specifica del disturbo, dalla sua gravità e dalle esigenze individuali del soggetto. Tuttavia, si tratta in genere di terapie da continuare per tutta la vita perché spesso non si riesce ad eliminare il fattore causale. In particolare:

• Nei disturbi ereditari della coagulazione come l'emofilia, la terapia sostitutiva è un trattamento comune che consiste nell'iniezione di fattori di coagulazione mancanti o danneggiati, per correggere la deficienza e prevenire sanguinamenti eccessivi. Questa terapia può essere somministrata in forma di concentrati di fattori di coagulazione o di fattori ricombinanti prodotti tramite ingegneria genetica
• Nelle forme di trombofilia si utilizzano invece i farmaci anticoagulanti, per prevenire la formazione di coaguli di sangue e ridurre il rischio di eventi trombotici. Questi farmaci includono eparina, warfarin e i più recenti anticoagulanti orali diretti (DOACs), come il dabigatran, il rivaroxaban, l'apixaban e l'edoxaban. Ogni farmaco ha meccanismi d'azione specifici e può essere prescritto in base alle esigenze individuali del paziente e al tipo di disturbo della coagulazione
• In alcuni casi, trattare le condizioni sottostanti che contribuiscono ai disturbi della coagulazione è fondamentale per controllare la malattia. Ad esempio, il trattamento dell'infezione in un paziente con sepsi può aiutare a normalizzare la coagulazione del sangue, mentre il controllo della pressione sanguigna e il trattamento delle malattie renali possono essere cruciali nella gestione della pre-eclampsia associata alla CID.

È importante sottolineare che il trattamento dei disturbi della coagulazione del sangue deve essere personalizzato in base alle specifiche esigenze e condizioni di ciascun paziente. La gestione di queste patologie richiede una stretta collaborazione tra ematologi ed altri specialisti per garantire il miglior risultato possibile.