L’ictus cerebrale è una malattia cardiovascolare caratterizzata dall’alta mortalità, in quanto rappresenta a livello globale la seconda causa di decesso. Un altro dei suoi effetti è la disabilità (è la terza causa di disabilità a livello mondiale), che genera costi economici e sociali molto elevati: non solo per i costi derivanti dalle cure ma anche perché, se colpisce un individuo in età produttiva, ne determina l’uscita forzata dal circuito del lavoro.

Con il termine ictus si intende una sindrome caratterizzata dall’esordio improvviso di deficit neurologici focali o diffusi di origine vascolare, della durata superiore alle 24 ore e con esito anche fatale. Nell’80% dei casi l’origine dell’ictus è ischemica, a causa di una mancanza del flusso sanguigno in determinate aree cerebrali, mentre solo nel 20% è emorragica. L’incidenza e la prevalenza dell’ictus aumentano con l’età: nella popolazione italiana di età 65-84 anni, ben il 6.5% delle persone sono colpite da questa patologia.

I principali meccanismi che possono determinare l’ictus ischemico sono:

Trombosi o embolia arteriosa: un coagulo di sangue (trombo) può formarsi nelle arterie del cervello, ostacolando il flusso sanguigno (trombosi). In alternativa, un coagulo proveniente da un'altra parte del corpo può viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere il cervello (embolia) e provocare un'occlusione. Spesso l’origine delle embolie è cardiogena: alcune patologie, come la fibrillazione atriale o problemi valvolari, predispongono alla formazione di coaguli intracardiaci che durante la sistole possono essere immessi in circolo e raggiungere i vasi cerebrali
Aterosclerosi: l'accumulo di placche formate da depositi di grasso, colesterolo e cellule infiammatorie, nelle pareti delle arterie può restringere (stenosi) o bloccare il flusso sanguigno verso il cervello. L’aterosclerosi è una malattia sistemica che coinvolge tutti i distretti vascolari e può portare ad ictus ischemico quando interessa i tronchi sovraortici (arterie carotidi) e i rami distali extra ed intracranici
Ipoperfusione sistemico-emodinamica: è il meccanismo meno comune, di solito dovuto ad insufficienza cardiaca, per cui si realizza un ipoafflusso a tutto il cervello, determinando un danno diffuso. A seconda della gravità può realizzarsi una manifestazione transitoria (sincope) fino a quadri più gravi con ischemie diffuse
Occlusione dei piccoli vasi penetranti per la presenza di microateromi o per lipoialinosi: in questo caso si realizza l’ictus lacunare con sindromi tipiche che aiutano a risalire facilmente alla sede del danno
Condizioni rare o non determinate: fanno parte di questa categoria tutte le cause di ictus più difficili da individuare come le vasculiti cerebrali, i disturbi della coagulazione, le condizioni dismetaboliche protrombotiche
Fattori genetici e predisposizione familiare: alcune persone potrebbero avere una predisposizione genetica che aumenta il loro rischio di ictus ischemico.

2. Come si manifesta clinicamente l’ictus ischemico?

L'ictus ischemico può manifestarsi clinicamente attraverso una serie di sintomi che si verificano improvvisamente. I sintomi possono variare a seconda dell'area del cervello interessata dall'occlusione vascolare e solitamente interessano un lato del corpo, il controlaterale alla sede della lesione. I principali segni e sintomi dell'ictus ischemico includono:

Perdita di forza o debolezza: uno degli indicatori più comuni di un ictus ischemico è la perdita improvvisa di forza o debolezza in un lato del corpo (emiplegia), che può coinvolgere il viso, il braccio o la gamba
Perdita della sensibilità: così come si può avere la perdita di forza, qualora siano coinvolte le aree sensitive del cervello si può avere l’emianestesia (la perdita di sensibilità) del lato del corpo coinvolto
Difficoltà nel parlare o comprendere: l'ictus ischemico può compromettere la capacità di parlare (afasia espressiva) o comprendere il linguaggio (afasia sensitiva) o entrambe (afasia globale)
Difficoltà nella visione: l'ictus può causare improvvisi cambiamenti nella vista, come visione offuscata, visione doppia o perdita della vista in uno o entrambi gli occhi
Difficoltà di equilibrio e coordinazione: alcune persone colpite da ictus ischemico possono sperimentare problemi di equilibrio e coordinazione, rendendo difficile camminare o mantenere la posizione eretta
Mal di testa improvviso e intenso: un forte mal di testa, spesso descritto come il "peggiore mal di testa della vita", può essere un sintomo di ictus ischemico, specialmente se è accompagnato da altri sintomi neurologici
Confusione o difficoltà nella comprensione dell'ambiente circostante: l'ictus può portare a confusione mentale, disorientamento e difficoltà nella comprensione dell'ambiente circostante.

In presenza di queste manifestazioni cliniche è importante distinguere tra ictus ischemico e attacco ischemico transitorio (TIA). Queste due condizioni differiscono principalmente per la durata dei sintomi e la presenza o assenza di danni permanenti al cervello, ma entrambe coinvolgono la compromissione del flusso sanguigno al cervello. In particolare, i TIA per definizione sono episodi temporanei di mancanza di flusso sanguigno al cervello che causano sintomi simili a quelli di un ictus, ma si risolvono entro 24 ore senza lasciare danni permanenti. Al contrario, gli ictus possono causare sintomi che persistono per un periodo più lungo e, in molti casi, portano a danni permanenti al cervello.

In ogni caso, entrambe le condizioni richiedono un'attenzione medica immediata: un TIA può essere il segnale di un rischio aumentato di sviluppare un ictus in futuro. Pertanto, è essenziale cercare assistenza medica tempestiva e indagare sulle cause sottostanti, nonché adottare misure preventive per ridurre il rischio di ictus.

3. Fattori di rischio e prevenzione primaria

I fattori di rischio associati alla comparsa di ictus ischemico vengono comunemente distinti in non modificabili e modificabili. In particolare:

Fattori di rischio non modificabili. Sono tre, rispetto all’ictus ischemico, i fattori di rischio non modificabili: 1) Il sesso: l’incidenza è maggiore nei maschi, ma la differenza tra i sessi si riduce con dopo la menopausa; 2) L’età: dopo 55 anni l’incidenza raddoppia per ogni decade; 3) La familiarità.
Fattori di rischio modificabili ben documentati. Questi fattori di rischio, di cui è provata l’incidenza, comprendono: l’ipertensione arteriosa, alcune cardiopatie (FA, endocarditi infettive, stenosi mitralica e infarto miocardico esteso e recente), il diabete mellito, l’iperomocisteinemia, l’ipertrofia ventricolare sinistra, la stenosi carotidea asintomatica, il fumo di sigaretta, il pregresso attacco ischemico transitorio (TIA)
Fattori di rischio modificabili non completamente documentati. Si tratta di fattori di rischio, di cui non è stata provata in modo certo l’incidenza rispetto all’ictus. In particolare: ipercolesterolemia, alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale, cardiomiopatia, endocardite batterica, calcificazione dell’anello mitralico, prolasso valvolare mitralico, anomalie della motilità parietale spontanea, stenosi aortica), aterosclerosi dell’arco aortico, uso di contraccettivi orali, eccessivo consumo di alcool, uso di droghe, ridotta attività fisica e obesità, emicrania, infezioni, coagulopatie, presenza di anticorpi antifosfolipidi.

In caso della presenza di uno o più fattori di rischio, è necessario tenere sotto controllo la pressione arteriosa, il diabete mellito e l’ipercolesterolemia. In presenza di condizioni direttamente correlate con l’ictus come la fibrillazione atriale e la stenosi carotidea se > 50% e sintomatica o > 70%, bisogna iniziare rispettivamente una terapia anticoagulante e una terapia antiaggregante.

4. La diagnosi e la terapia dell’ictus ischemico

L’ictus ischemico rientra tra le patologie classificate come tempo-dipendenti: è quindi importante effettuare al più presto la diagnosi nel paziente che ha le caratteristiche compatibili con l’ictus ischemico, perché́ ci sono aree cerebrali potenzialmente recuperabili e che possono essere salvate agendo in modo tempestivo. Il tessuto nervoso, infatti, è molto sensibile all’ischemia e non ha capacità di riparazione.

In fase acuta, la TC senza mezzo di contrasto è il primo mezzo con cui fare la diagnosi e mediante il quale distinguere una forma ischemica da una forma emorragica, fondamentale per la scelta terapeutica. Tuttavia, risonanza magnetica e angio – TC ci permettono di valutare meglio il circolo e l’area ischemica.

Le opzioni terapeutiche sono:

Trombolisi sistemica con Alteplase (rt-PA), entro 4,5 h dall’esordio clinico.
Trombolisi arteriosa locoregionale (intra-arteriosa) entro 6-12 ore
Trombectomia meccanica endovascolare
Terapia medica standard (prevenzione secondaria precoce).

Quale terapia effettuare verrà valutato attentamente dalla stroke unit a seconda dell’estensione del danno, del timing e della prognosi del soggetto.

5. La gestione a lungo termine del paziente con ictus

La gestione del paziente con ictus non si può fermare alla fase acuta. Questa patologia infatti ha una elevata mortalità anche a distanza, pari al 20-25% a 30 giorni, mentre l’invalidità persistente a 30 giorni è di quasi il 50%, con dipendenza completa del 33% e dipendenza parziale del 53%.

Per questo motivo è fondamentale attuare modificazioni dello stile di vita, prevenzione secondaria con terapia medica, terapia fisica e riabilitativa.

Le modificazioni dello stile di vita devono comprendere astensione dal fumo, dieta salutare e moderato esercizio fisico. La terapia di prevenzione secondaria è volta a ridurre i fattori di rischio di un secondo ictus e comprende antipertensivi per la gestione della ipertensione, farmaci per il controllo del diabete, antiaggreganti piastrinici e statine per ottenere un valore target di LDL. Inoltre, la terapia fisica con il neuroriabilitatore sembra essere il fattore principale per ridurre il rischio di disabilità a lungo termine. Possono essere attivati programmi di fisioterapia e terapia occupazionale mirati a ripristinare la forza muscolare, migliorare la coordinazione e promuovere l'indipendenza nelle attività quotidiane. Infine, l'ictus può influire significativamente sulle funzioni cognitive ed emotive: pertanto può essere necessaria la riabilitazione cognitiva, che si concentra sull'allenamento della memoria, dell'attenzione e delle abilità decisionali.

Oltre agli aspetti clinici, è fondamentale considerare l'aspetto emotivo e sociale per garantire una qualità di vita ottimale dei pazienti e favorire il loro recupero.

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