1. Quali sono le modificazioni del tratto genito-urinario in menopausa e da cosa dipendono?
2. Che cos’è l’incontinenza urinaria?
3. Come indagare l’incontinenza urinaria?
4. Esiste un trattamento per l’incontinenza?
1. Quali sono le modificazioni del tratto genito-urinario in menopausa e da cosa dipendono?
La menopausa avviene solitamente tra i 49 e i 52 anni, corrisponde alla cessazione definitiva delle mestruazioni e pertanto della fertilità della donna. Questo periodo è associato a numerosi cambiamenti nei livelli ormonali che influenzano la funzione di vari sistemi, come quello genito-urinario: la sindrome genito-urinaria (GSM) indica una condizione cronica e progressiva caratterizzata da atrofia vulvo-vaginale, vaginite atrofica e atrofia urogenitale dovuta allo stato di ipoestrogenismo e ipoandrogenismo della donna in epoca post-menopausale.
La riduzione dei livelli circolanti di estrogeni, infatti, determina:
- Perdita della vascolarizzazione del tratto urogenitale, con conseguente possibile atrofia tissutale. A livello vaginale si osserva la perdita delle piccole labbra con restringimento e infiammazione della mucosa superficiale
- Riduzione del collagene e aumento del tessuto connettivo della vescica, della vagina e dell’uretra, con conseguente assottigliamento delle pareti e perdita dell’elasticità
- Aumento incontrollato delle contrazioni del muscolo vescicale e riduzione della pressione di chiusura uretrale.
La sindrome genito-urinaria rappresenta quindi un substrato comune a tutte le disfunzioni genitali, urologiche e sessuali che la donna può lamentare dopo la menopausa. È una condizione spesso misconosciuta a causa di imbarazzo o inconsapevolezza: è stato stimato che soltanto il 25% delle donne che ne soffre si rechi dal medico lamentando tali sintomi.
Le manifestazioni cliniche della GSM consistono in particolare in:
- segni e sintomi a livello dei genitali esterni, quali atrofia labiale, vulvare, del clitoride e delle ghiandole del Bartolini con prurito, bruciore e secchezza, retrazione dell’uretra, pH alcalino, riduzione delle secrezioni vaginali e cervicali, prolasso degli organi pelvici e stenosi vaginale
- segni e sintomi urologici, quali aumento della frequenza minzionale, urgenza minzionale, incompleto svuotamento, nicturia, incontinenza da sforzo e da urgenza, disuria, ematuria e infezioni urinarie ricorrenti
- segni e sintomi della sfera sessuale, quali perdita della libido, riduzione della lubrificazione, dispareunia, dolore pelvico, sanguinamento o spotting durante il rapporto.
Oltre alle alterazioni ormonali che rappresentano la causa più importante della comparsa di GSM, ci possono essere altri fattori predisponenti che contribuiscono a determinare un’alterazione del pavimento pelvico come il parto vaginale, l’età avanzata, l’obesità, pregresse isterectomie, disordini del collagene e aumenti periodici della pressione endo-addominale. Queste condizioni inducono modificazioni del pavimento pelvico che minano la sua robustezza alternandone la funzione.
2. Che cos’è l’incontinenza urinaria?
L’incontinenza urinaria viene definita come un disturbo caratterizzato da perdita involontaria di urina. Si tratta di una condizione che interessa dal 10% al 20% di tutte le donne, fino a raggiungere una prevalenza del 70% nelle donne di età avanzata. L’incontinenza urinaria non trattata è associata ad una maggiore incidenza di cadute, fratture, disturbi del sonno, depressione e infezioni del tratto urinario, riducendo la qualità di vita delle donne.
I fattori di rischio principali che possono generare la comparsa di incontinenza sono rappresentati dall’età, dal numero delle gravidanze, dalla menopausa, dall’obesità, dalla stipsi e dalla BPCO.
Esistono diversi tipi di incontinenza urinaria:
- L’incontinenza urinaria da sforzo o IUS è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, in presenza di un aumento della pressione endo-addominale (come in seguito a sforzi, colpi di tosse, risate), fino a superare la pressione di chiusura uretrale. È la forma più comune e corrisponde al 40-60% dei casi di incontinenza nelle donne giovani
- L’incontinenza urinaria da urgenza o IUU è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da un intenso stimolo minzionale. Rappresenta la forma più frequente di incontinenza nelle donne in post-menopausa e spesso si associa ad aumento della frequenza e ad urgenza minzionale.
3. Come indagare l’incontinenza urinaria?
La valutazione diagnostica della donna con disturbi del tratto genito-urinario deve iniziare da un’accurata anamnesi familiare e patologica e da un’anamnesi uro-ginecologica specifica che indaghi l’esordio, la durata, la gravità e la frequenza dei disturbi del basso tratto urinario, valutando anche i conseguenti effetti sulla qualità della vita. La paziente con incontinenza urinaria da sforzo lamenterà una perdita di urina senza che sia preceduta dal bisogno di urinare e associata all'esecuzione di semplici sforzi quotidiani che aumentano la pressione endo-addominale, al contrario la paziente con incontinenza urinaria da urgenza lamenterà la perdita di urina preceduta o associata ad un impellente bisogno.
Altri sintomi che possono essere riferiti sono: tenesmo vescicale (stimolo continuo a fare pipì anche senza evacuazione), urgenza e frequenza, senso di mancato svuotamento e senso di peso.
L'esame ginecologico è indispensabile per la valutazione clinica dell’incontinenza, ma anche per evidenziare eventuali anomalie della statica pelvica: è necessario prendere nota della posizione, della mobilità e della dolorabilità dell'uretra, del collo vescicale e della base vescicale nonché dell’ampiezza e della elasticità della vagina e considerare i segni obiettivi di atrofia vulvo-vaginale.
Il metodo più semplice per certificare l’incontinenza urinaria da sforzo è lo stress test, ovvero la visione della perdita di urina attraverso il meato urinario esterno in concomitanza di aumenti della pressione addominale, come il colpo di tosse (manovra di Valsalva). In caso di stress test negativo può essere effettuato il PAD test o test del pannolino, che consiste nel far bere alla paziente 500ml d'acqua in 15 minuti e nel pesare il pannolino prima e dopo l’espletamento di attività tipiche di tutti i giorni (ad esempio la paziente deve camminare per 30 minuti, alzarsi, tossire). In base all’aumento nel peso del pannolino viene stimata l'entità dell'incontinenza urinaria.
Infine, per studiare e caratterizzare meglio l’incontinenza l'esame gold standard è rappresentato dall’indagine urodinamica: si tratta di uno studio multiparametrico che aiuta a definire meglio il quadro clinico e a scegliere il tipo di trattamento più indicato.
4. Esiste un trattamento per l’incontinenza?
La scelta del trattamento si basa sulla natura dei sintomi predominanti, le aspettative e gli obiettivi della donna riguardo ai miglioramenti che desidera ottenere, la sua tolleranza agli effetti avversi.
Per quanto riguarda l’incontinenza da sforzo la terapia comportale con la modificazione dello stile di vita e la riduzione del peso corporeo è fondamentale. Inoltre, dal momento che la fisiopatologia di questa forma di incontinenza riguarda per lo più i difetti anatomici delle strutture di supporto di uretra e vescica, il trattamento iniziale è sempre rappresentato dal training della muscolatura pelvica. Se non sufficiente, si ricorre ad interventi di tipo chirurgico come l’uretrocistopessi o il posizionamento di sling medio-uretrale, mentre la terapia farmacologica offre poche alternative e non è molto utilizzata.
Per quanto riguarda invece l’incontinenza da urgenza il trattamento comprende terapia comportamentale e fisica, riabilitazione pelvica, terapia farmacologica e procedure neuromodulatorie. Le modificazioni dello stile di vita che vengono proposte alla paziente sono ad esempio l’interruzione dell'abitudine di fumare, la perdita di peso, la gestione della costipazione, la riduzione dell'assunzione di caffeina e l’ottimizzazione dell’introito di liquidi. Si raccomanda inoltre di iniziare con la rieducazione vescicale tramite la minzione oraria: mantenendo un intervallo tra una minzione e l'altra di circa un'ora nelle ore diurne, che va aumentato di 30 minuti alla settimana fino a raggiungere un intervallo minzionale di due o tre ore.
Per quanto riguarda i farmaci abbiamo principalmente due classi utilizzate, ovvero gli anticolinergici e un farmaco beta agonista. I primi (darifenacina, fesoterodina, ossibutinina, solifenacina, tolterodina e trospium) bloccano gli stimoli che arrivano al muscolo della vescica inibendo la sua contrazione e sono associati a moderati miglioramenti nell’urgenza, nella frequenza e negli episodi di incontinenza, il secondo (mirabegron) stimola dei recettori beta-adrenergici promuovendo il rilasciamento del muscolo liscio della vescica e aumentando la capacità di riempimento.
Spesso gli anticolinergici vengono interrotti dalle donne a causa degli effetti avversi che includono secchezza delle fauci, stipsi, xerofltamia, tachicardia e sonnolenza, mentre il principale effetto avverso del mirabegron è la possibilità di peggiorare l’ipertensione arteriosa. È possibile sfruttare l’effetto sinergico derivante dalla somministrazione di mirabegron in associazione agli anticolinergici nelle donne che non hanno una risposta sufficiente alla monoterapia.
Esistono infine tre ulteriori possibilità terapeutiche per trattare l’incontinenza da urgenza basate sulla neuromodulazione. La prima è l'iniezione per via cistoscopica di tossina botulinica A in vescica, che agisce bloccando la contrazione del muscolo vescicale per un periodo compreso tra i 6 e i 12 mesi. La seconda è la stimolazione percutanea del nervo tibiale, effettuata per dodici sessioni da 30 minuti, seguite da un mese di terapia di mantenimento. Infine, nelle pazienti refrattarie alla terapia conservativa si considera la neuromodulazione sacrale basata sull’impianto di stimolatori a livello di questo nervo tramite procedura chirurgica.
È importante ricordare che l’incontinenza urinaria nel periodo post-menopausale è una condizione medica comune, ma che non deve essere considerata fisiologica e che quindi richiede un approccio specialistico per migliorare la qualità di vita della donna.
