1. Cos'è la meningite?
2. Quali sono gli agenti eziologici della meningite?
3. Quali sono i sintomi della meningite?
4. Come si fa la diagnosi di meningite?
5. Qual è il trattamento della meningite?
6. Complicanze della meningite
7. Prevenzione
1. Cos'è la meningite?
La meningite è una patologia, in genere di origine infettiva, del sistema nervoso centrale caratterizzata dall'infiammazione delle meningi, le tre sottili membrane che rivestono l'encefalo e il midollo spinale (dura madre, aracnoide e pia madre). Qualora il processo infiammatorio si diffonda anche al parenchima cerebrale, si parla di meningoencefalite.
Segni e sintomi di infiammazione meningea sono stati registrati in innumerevoli testi antichi nel corso della Storia: tuttavia si incominciò a parlare di meningite soltanto nei primi anni del 1800. Oggi, nonostante le numerose scoperte nella diagnosi, nel trattamento e nella vaccinazione della meningite, questa patologia colpisce ancora milioni di pazienti in tutto il mondo e causa centinaia di migliaia di morti ogni anno.
La più alta incidenza di meningite in tutto il mondo è in un'area dell'Africa sub-sahariana, soprannominata "la cintura della meningite", che si estende dall'Etiopia al Senegal.
2. Quali sono gli agenti eziologici della meningite?
La meningite può essere causata da processi infettivi e non infettivi, come disturbi autoimmuni, sindromi tumorali e paraneoplastiche, reazioni ai farmaci. La forma infettiva rappresenta, tuttavia, quella più comune e gli agenti eziologici responsabili includono batteri, virus, funghi e (meno comunemente) parassiti.
I fattori di rischio per lo sviluppo della meningite comprendono:
- Disturbi medici cronici (insufficienza renale, diabete, insufficienza surrenalica, fibrosi cistica)
- Abitazione in aree a ridotto tasso di vaccinazione o viaggi in aree endemiche o in zone ad alta diffusione di vettori (zanzare, zecche)
- Stati di immuno-compromissione (pazienti in terapia con immunosoppressori, immunodeficienze congenite, AIDS)
- Pregressi interventi neurochirurgici o difetti morfologici della dura madre
- Sepsi o endocardite batterica
- Consumo di droghe per via endovenosa
- Anemia falciforme
- Splenectomia
I batteri responsabili del coinvolgimento meningitico sono nella maggior parte dei casi Streptococcus pneumoniae (pneumococco), Streptococchi di gruppo B, Neisseria meningitidis (meningococco), Haemophilus influenzae e Listeria monocytogenes.
Vanno poi considerati altri batteri, meno comuni ma in grado di causare la meningite in alcune popolazioni di soggetti, come lo Staphylococcus aureus nei soggetti sottoposti ad interventi chirurgici recenti o traumi, il Mycobacterium tuberculosis (batterio responsabile della tubercolosi) nei soggetti immunocompromessi, la Borrelia burgdorferi in soggetti che riportano viaggi in aree endemiche per malattia di Lyme, il Treponema pallidum (batterio responsabile della sifilide) nei soggetti affetti da HIV/AIDS e l’Escherichia coli nei neonati.
Gli agenti virali più comuni della meningite sono invece gli enterovirus come coxsackievirus ed echovirus, il virus della parotite (orecchioni), tutta la famiglia degli Herpesvirus (incluso il virus di Epstein Barr, dell'herpes simplex e della varicella-zoster), il virus del morbillo, il virus dell’influenza e gli arbovirus (West Nile, La Crosse, Powassan, Jamestown Canyon).
Infine la meningite fungina è tipicamente associata a soggetti immunocompromessi (HIV/AIDS, terapia cronica con corticosteroidi e pazienti con cancro) e i funghi coinvolti includono: Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Aspergillo, Candida e Mucormicosi (più comune nei pazienti con diabete mellito e nei pazienti sottoposti a trapianto come estensione diretta dell'infezione sinusale).
In alcuni casi, nonostante il sospetto diagnostico fondato, non si riesce ad identificare alcun microrganismo, soprattutto se la causa è virale. In questi casi si parla di meningite asettica.
L’infezione delle meningi si verifica tipicamente attraverso tre porte di ingresso:
- Disseminazione ematogena: i microrganismi solitamente colonizzano il rinofaringe, invadono la mucosa e passano poi nel flusso sanguigno da dove possono raggiungere le meningi, causando una reazione infiammatoria diretta e immunomediata
- Diffusione contigua diretta: i microrganismi possono entrare nel liquido cerebrospinale attraverso strutture anatomiche vicine (otite media, sinusite), oggetti estranei (dispositivi medici, traumi penetranti) o durante le procedure operative, e dal liquido cerebrospinale arrivare alle meningi
- Diffusione retrograda: questa rappresenta la porta d’accesso tipica dei virus, che possono penetrare nel sistema nervoso centrale percorrendo a ritroso le vie nervose.
3. Quali sono i sintomi della meningite?
La meningite può avere una presentazione clinica varia a seconda dell'età e dello stato immunitario del soggetto: da forme asintomatiche o subcliniche fino ad episodi fulminanti, che si presentano come emergenze mediche ed espongono ad un più alto rischio di mortalità.
A seconda del suo andamento può essere distinta in acuta, subacuta o cronica.
I sintomi della meningite includono tipicamente e simultaneamente febbre, rigidità della nuca e cefalea. Altri sintomi non specifici comprendono fotofobia e fonofobia (incapacità di tollerare le luci e i rumori), vertigini, confusione, delirio, irritabilità, nausea e vomito a getto. E’ possibile anche la comparsa di segni di aumento della pressione intracranica (alterazione dello stato mentale, deficit neurologici, convulsioni, pupille non reattive, bradicardia), che ovviamente indicano una situazione emergenziale.
Negli adulti, l'esame obiettivo è incentrato sull'identificazione di deficit neurologici focali, sulla irritazione meningea (segni di Brudzinski e Kernig) e, in particolare nella meningite meningococcica, sulla ricerca di lesioni cutanee caratteristiche (petecchie e porpora).
Segni e sintomi sono meno evidenti nei neonati che possono manifestare febbre o ipotermia, diminuzione dell'appetito, alterazione dello stato mentale, irritabilità, fontanella sporgente. In questi bambini è di vitale importanza ottenere una storia perinatale completa e i registri dei vaccini.
4. Come si fa la diagnosi di meningite?
Per fare la diagnosi di meningite è sempre fondamentale eseguire un’accurata anamnesi ed esame fisico del soggetto, ed effettuare un prelievo ematico per valutare gli indici di infiammazione. Tuttavia la certezza della patologia viene ottenuta tramite l'analisi del liquido cerebrospinale.
Il liquido cerebrospinale si trova nello spazio tra aracnoide e pia madre (spazio subaracnoideo) e si ottiene tramite una puntura lombare, una procedura medico chirurgica che si effettua inserendo un ago tra IV e V vertebra lombare.
In caso di sospetto di aumento della pressione intracranica, è mandatorio eseguire una TC o una RM encefalo prima di effettuare la puntura lombare, in quanto rappresenta una controindicazione.
Il liquido cerebrospinale è solitamente trasparente, viene definito infatti “acqua di rocca”. A seconda del suo aspetto e dell’analisi chimico-fisica (che include la conta dei globuli bianchi e il dosaggio di glucosio e proteine), è possibile ipotizzare il più probabile agente eziologico della meningite, anche se per avere la certezza è necessario l’esame colturale o l’identificazione genomica del microrganismo tramite tecnica a catena di polimerasi (PCR). Tipicamente un liquido cefalorachidiano torbido può suggerire la presenza di una meningite batterica.
5. Qual è il trattamento della meningite?
Le cure di supporto sono fondamentali in tutti i casi di meningite e comprendono la corretta gestione delle vie aeree, l’eventuale ossigenoterapia, la somministrazione di liquidi e il controllo della temperatura corporea.
In caso di sospetta origine batterica deve essere iniziata una terapia antibiotica quanto prima. Dal momento che l’identificazione dell’agente eziologico può richiedere tempo, la terapia inizialmente viene impostata su base empirica, ossia con antibiotici che riescono a raggiungere l’encefalo e hanno una buona efficacia contro i batteri solitamente responsabili di questa patologia, e, solo in un secondo momento, conosciuto il batterio responsabile, può essere eventualmente cambiata, correggendo il tiro. In caso di incertezza in merito alla causa batterica o virale, deve necessariamente essere iniziato anche un antivirale.
La terapia empirica solitamente comprende antibiotici come Ceftriaxone o Ampicillina o Vancomicina, e un antivirale come Aciclovir, somministrati per via endovenosa.
In caso di meningite fungina si utilizza un antifungino con buona penetrazione encefalica come l’Amfotericina endovenosa.
La terapia adiuvante con corticosteroidi (di solito desametasone) ha mostrato alcuni vantaggi, come la riduzione della perdita di udito, migliori risultati neurologici a breve termine e riduzione della mortalità nelle forme sostenute da Streptococcus pnuemoniae.
6. Complicanze della meningite
Gli studi scientifici riportano che il rischio di complicanze post infezione meningitica si aggiri attorno del 20%.
In primo luogo, la meningite può evolvere in sepsi, una sindrome da risposta immunitaria sistemica che, se non riconosciuta tempestivamente, può determinare insufficienza cardiocircolatoria. Questa condizione può essere associata anche a coagulazione intravascolare disseminata, una sindrome in cui si verifica uno squilibrio nell’attivazione dei meccanismi di coagulazione del sangue.
Tipicamente nella meningite da meningococco si può instaurare sia uno stato di ipercoagulabilità che può indurre la cancrena degli arti, oppure, al contrario, uno stato di diatesi emorragica che può determinare emorragia delle ghiandole surrenali, configurando la sindrome di Waterhouse-Friderichsen, spesso letale.
Inoltre la meningite può coinvolgere i nervi cranici determinando, tra le sequele più comuni, la perdita dell'udito (6%), la comparsa di difficoltà comportamentali (2,6%) e cognitive (2,2%), un deficit motorio (2,3%), disturbi convulsivi (1,6%) e un deficit visivo (0,9%).
Le altre complicanze più temibili includono:
- Aumento della pressione intracranica ed edema cerebrale. In caso di sospetto di aumento della pressione intracranica è necessario intubare il paziente e somministrare diuretici osmotici come mannitolo 25%
- Idrocefalo
- Complicanze cerebrovascolari
- Deficit neurologici focali
7. Prevenzione
In considerazione della pericolosità di tale malattia e del numero notevole di complicanze invalidanti, è fondamentale la prevenzione.
La prevenzione primaria si avvale della vaccinazione contro alcuni agenti infettivi responsabili della meningite come pneumococco, Haemophilus influenzae di tipo B, meningococco (A, C, W135, Y e B), morbillo e virus della varicella. Grazie, infatti, all’introduzione del calendario vaccinale obbligatorio l'incidenza della meningite è diminuita notevolmente.
In caso di diagnosi di meningite tutti gli appartenenti al nucleo familiare devono essere istruiti sui segni e sintomi dell'infezione e sulla necessità di profilassi con rifampicina, ciprofloxacina o ceftriaxone.
