1. Cos'è la menopausa?
2. I sintomi vasomotori
3. La sindrome genito-urinaria
4. Le altre manifestazioni cliniche della menopausa
5. Il trattamento dei sintomi della menopausa
1. Cos'è la menopausa?
La menopausa si definisce come la cessazione definitiva delle mestruazioni per 12 mesi e pertanto della fertilità della donna, in assenza di ulteriori cause, e avviene solitamente tra i 49 e i 52 anni.
Sebbene la menopausa sia spesso vista come un singolo punto nel tempo, correlato alla cessazione della produzione ovarica di ovociti (cellule uovo), la transizione menopausale si verifica in realtà per diversi anni ed è un periodo dinamico in cui le donne sperimentano cambiamenti prevedibili nel loro ciclo mestruale.
Le donne nascono con le ovaie già piene di ovociti e durante i loro anni riproduttivi questi ovociti vengono gradualmente esauriti attraverso l'ovulazione e l'atresia. Il numero ridotto di ovociti porta nel tempo ad un progressivo aumento dei livelli di FSH (l’ormone follicolo-stimolante) che determina un maggiore reclutamento follicolare e una perdita follicolare accelerata. Quando tutti i follicoli ovarici sono esauriti, l'ovaio non è in grado di rispondere anche a livelli elevati di FSH: di conseguenza i livelli di estrogeni, prodotti dalle ovaie, diminuiscono.
Il periodo postmenopausale è caratterizzato ormonalmente da un elevato FSH (>30 mIU/mL) e bassi livelli di estradiolo. Misurare i livelli di FSH non è generalmente utile in quanto fluttuano notevolmente durante la perimenopausa, tuttavia possono essere utili quando si valuta la menopausa precoce (amenorrea prima dei 40 anni), o occasionalmente per cercare prove di menopausa in donne che sono amenorreiche per altri motivi.
2. I sintomi vasomotori
I sintomi vasomotori sono le manifestazioni cliniche più comuni nel periodo menopausale e consistono in vampate di calore e sudorazione notturna.
Le donne sperimentano le vampate di calore come sensazioni spontanee di calore, di solito sul petto, sul collo e sul viso, spesso associate a sudorazione e poi a un brivido, e talvolta con palpitazioni e ansia. Di solito durano meno di 5 minuti, ma a volte possono durare fino a 30 minuti. Possono essere innescate da ambienti caldi, stress o cibi e bevande calde. La sudorazione notturna è una vampata di calore che si verifica durante la notte e spesso interferisce con il sonno.
La causa precisa dei sintomi vasomotori non è nota, ma si pensa che sia correlata ai bassi livelli di estrogeni (e ai cambiamenti nei livelli di FSH), che influenzano le concentrazioni di endorfine nell'ipotalamo.
La normale zona di termoregolazione (l'intervallo di temperatura interna entro il quale una persona può mantenere la propria temperatura senza ricorrere a vasodilatazione o sudorazione) nell'ipotalamo sembra essere ristretta in menopausa, in modo che la vasodilatazione e la sudorazione siano innescate a una temperatura più bassa.
I sintomi vasomotori generalmente iniziano 2 anni prima della menopausa, raggiungono il picco 1 anno dopo la menopausa e poi diminuiscono nei successivi 10 anni. In presenza di tali sintomi in una donna tra i 40 e i 50 anni non sono richiesti test di laboratorio per la conferma, a meno che non vi sia motivo di sospettare un'altra causa.
3. La sindrome genito-urinaria
Si parla di sindrome genitourinaria (GSM) intendendo una condizione cronica e progressiva caratterizzata da atrofia vulvo-vaginale, vaginite atrofica e atrofia urogenitale dovuta allo stato di ipoestrogenismo della donna in epoca post-menopausale, che rappresenta un substrato comune di tutte le disfunzioni genitali, urologiche e sessuali conseguenti.
È una condizione spesso misconosciuta a causa di imbarazzo, oppure della inesatta ma corrente associazione al nomale invecchiamento: solo il 4% delle donne affette sono in grado di attribuire i loro sintomi vulvo-vaginali alla GSM e circa il 25% delle donne si reca dal medico lamentando tali sintomi.
Le manifestazioni cliniche della GSM comprendono:
- segni e sintomi a livello dei genitali esterni, come atrofia labiale, vulvare, del clitoride e delle ghiandole del Bartolini con prurito, bruciore e secchezza, retrazione dell'uretra, pH vaginale alcalino, riduzione delle secrezioni vaginali e cervicali, prolasso degli organi pelvici e stenosi vaginale
- segni e sintomi urologici, quali aumento della frequenza minzionale, urgenza minzionale, incompleto svuotamento, nicturia, incontinenza da sforzo e da urgenza, disuria, ematuria e infezioni urinarie ricorrenti
- segni e sintomi della sfera sessuale, come perdita della libido, riduzione della lubrificazione, dispareunia (dolore durante il rapporto), dolore pelvico, sanguinamento o spotting durante il rapporto.
4. Le altre manifestazioni cliniche della menopausa
Il periodo post-menopausale è associato a diverse altre possibili manifestazioni cliniche come:
- Depressione: è stato dimostrato che le donne hanno da due a quattro volte in più di probabilità di manifestare sintomi depressivi durante la transizione menopausale rispetto alla pre-menopausa. I sintomi depressivi sono stati associati alle fluttuazioni ormonali e alla presenza dei sintomi vasomotori
- Alterazioni della funzione cognitiva: sebbene fino al 40% delle donne riferisca episodi di dimenticanza durante il periodo perimenopausale, qualsiasi declino cognitivo osservato è stato sottile e transitorio
- Disturbi del sonno
- Cefalea ed emicrania
- Cute secca, anelastica: per la riduzione nel collagene ed elastina
- Osteoporosi: gli estrogeni contribuiscono anche al mantenimento delle ossa, pertanto in menopausa l’osso diviene meno denso e più fragile e la probabilità di fratture aumenta, portando al rischio di osteoporosi
- Alterazione nel metabolismo dei grassi: dopo la menopausa i livelli di colesterolo LDL aumentano, favorendo il rischio di arterosclerosi
- Malattie cardiovascolari: con l’abbassamento del livello degli estrogeni il rischio di malattie cardiovascolari sale a dismisura, pertanto è importante controllare tutti i fattori di rischio modificabili, compresa la dieta, la cessazione del fumo, l’attività fisica ed eventuali condizioni associate come diabete e dislipidemia
- Tumori maligni: il periodo menopausale è l’epoca della vita della donna in cui si effettua maggiormente diagnosi di neoplasia. I tumori più frequenti che si riscontrano sono il cancro della mammella, il carcinoma dell’endometrio, il carcinoma del colon-retto e il carcinoma dell’ovaio. Il rischio di tumore al seno aumenta in questo periodo anche a causa dell’introduzione della terapia ormonale sostitutiva (come verrà descritto più avanti).
5. Il trattamento dei sintomi della menopausa
Il trattamento dei sintomi della menopausa deve essere distinto sulla base delle manifestazioni cliniche prevalenti.
La terapia ormonale sostitutiva, che si avvale di farmaci estro-progestinici, è l'intervento più efficace per i sintomi vasomotori e migliora anche i sintomi atrofici vaginali e urogenitali. Gli estrogeni per i sintomi vasomotori possono essere prescritti per via orale, transdermica o in un anello vaginale. Un progestinico deve essere aggiunto per prevenire l'iperplasia endometriale e il cancro dell’endometrio, a meno che la paziente non abbia avuto un'isterectomia, e può essere somministrato tramite compressa combinata con l’estrogeno oppure con dispositivo intrauterino o tramite cerotto. Solitamente la terapia ormonale sostitutiva viene fatta a breve termine (fino a 5 anni) e, in caso di sospensione e nuova comparsa dei sintomi, può essere ripresa.
Le pillole contraccettive orali a basso dosaggio contenenti solo 20 mg di etinilestradiolo più un progesterone non sono solo efficaci per le vampate di calore, ma forniscono contraccezione e controllo del ciclo per le donne in perimenopausa.
La terapia ormonale sostitutiva, come già anticipato, non è scevra da rischi: promuove cambiamenti emostatici protrombotici (rischio di trombosi) e può determinare l’aumentato rischio di tumore al seno. Altri effetti collaterali includono tensione mammaria, sanguinamento vaginale, nausea, alterazioni dell'umore e gonfiore.
Le controindicazioni alla terapia sono: storia di cancro al seno o dell'endometrio, iperplasia duttale atipica della mammella, storia di malattia tromboembolica venosa, coronaropatia o pregresso ictus ischemico, sanguinamento vaginale inspiegabile, ipertensione incontrollata, emicrania, malattia epatica attiva, immobilizzazione, colecistite, porfiria, ipertrigliceridemia.
Quando si considera la terapia ormonale sostitutiva per le donne in perimenopausa, che sono quasi sempre tra i 40 e i 50 anni, è importante valutare caso per caso e tenere presente che i benefici della qualità della vita possono superare i rischi.
In caso di esclusivi sintomi vaginali, al posto della terapia ormonale sostitutiva sono più efficaci le somministrazioni locali di estrogeni vaginali sottoforma di ovuli, che riducono i sintomi nell’80% dei casi. I potenziali effetti collaterali degli estrogeni topici includono dolore al seno, sanguinamento vaginale e dolore perineale: tuttavia non presentano un rischio aumentato di trombosi e, visto che l’assorbimento non è sistemico, hanno un rischio ridotto di cancro al seno.
L’alternativa alla terapia ormonale in presenza di vulvo-vaginite atrofica è ospemifene (60 mg al giorno), che agisce come agonista degli estrogeni sull'epitelio vaginale, ma ha poco o nessun effetto estrogenico sul tessuto mammario e sull'endometrio.
Per il trattamento dei sintomi vasomotori possono essere utilizzate anche terapie non ormonali, come:
- Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina paroxetina (10-20 mg al giorno) e fluoxetina (20 mg al giorno) e l'inibitore della ricaptazione della serotonina e noradrenalina venlafaxina (75 o 150 mg al giorno). Potenziali effetti collaterali sono secchezza delle fauci e nausea
- Alcuni antiepilettici come gabapentin (900 mg al giorno), che riduce la frequenza e la gravità delle vampate di calore: la sua tendenza a sedare può renderlo utile prima di coricarsi.
Le terapie alternative per il trattamento dei sintomi vasomotori possono comprendere: la soia, il cohosh nero, l'agopuntura e fitoestrogeni. Queste terapie vengono provate dal 50% al 75% delle donne in postmenopausa, tuttavia non hanno dimostrato efficacia.
Per il trattamento dell’atrofia vulvovaginale invece si possono utilizzare lubrificanti, da applicare prima del rapporto sessuale per ridurre l'attrito e l'irritazione, e creme vaginali che possono essere utilizzate più regolarmente per migliorare la secchezza.
