OSTEOPOROSI: SINTOMI, PREVENZIONE E TERAPIA

1. Che cos’è l’osteoporosi?
2. Come si manifesta l’osteoporosi?
3. Come si fa la diagnosi di osteoporosi?
4. Come si previene l’osteoporosi?
5. Come si tratta l’osteoporosi?

1. Che cos’è l’osteoporosi?

L’osteoporosi è una malattia progressiva scheletrica caratterizzata dalla riduzione della massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e aumentata suscettibilità alle fratture. Pertanto, l'osteoporosi è sia una malattia che un fattore di rischio per le fratture da fragilità.

Può essere classificata in due categorie principali: osteoporosi primaria e osteoporosi secondaria.

L'osteoporosi primaria è di gran lunga la forma più comune e può essere suddivisa in due tipi:

• Osteoporosi postmenopausale: si verifica nelle donne dopo la menopausa a causa della diminuzione degli estrogeni, gli ormoni femminili che svolgono un ruolo importante nella protezione delle ossa
• Osteoporosi senile: si sviluppa negli individui anziani, generalmente dopo i 70 anni, a causa di un processo di invecchiamento naturale

Sono numerosi i fattori di rischio per l'osteoporosi primaria: una bassa massa ossea, la ereditarietà, il sesso femminile, l’età avanzata, la razza caucasica o asiatica, la scarsa attività fisica, una dieta povera di calcio e vitamina D, il fumo di sigaretta, il consumo eccessivo di alcol e una storia familiare di osteoporosi.

L'osteoporosi secondaria invece si sviluppa a causa di altre condizioni mediche o fattori di rischio: può verificarsi in persone di tutte le età ed è spesso correlata a una causa specifica. Ovvero:

• Cause endocrinologiche: tireotossicosi, iperparatiroidismo, sindrome di Cushing, diabete mellito insulino-dipendente, acromegalia, anoressia nervosa, iperprolattinemia, sindrome di Turner e Klinefelter, orchiectomia e ooforectomia bilaterale
• Cause farmacologiche: molti farmaci, specie se assunti per lunghi periodi di tempo, possono portare a osteoporosi. I principali sono i glucocorticoidi, gli inibitori dell’aromatasi, gli agonisti del GnRH, alcuni antidepressivi, alcuni antiepilettici e gli inibitori di pompa protonica
• Cause ematologiche: mieloma multiplo, mastocitosi, emofilia e talassemia
• Cause gastroenterologiche e nutrizionali: malattie infiammatorie croniche intestinali, morbo celiaco e altre patologie che portano a malassorbimento, malnutrizione e gastrectomia
• Cause neurologiche: malattia di Parkinson, ictus e distrofia muscolare
• Altre cause: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, broncopneumopatia cronica ostruttiva, lupus eritematoso sistemico, insufficienza renale cronica, immobilizzazione, sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi e trapianto di organo.

2. Come si manifesta l’osteoporosi?

Contrariamente alla comune opinione, non esistono vere e proprie manifestazioni dell’osteoporosi al di fuori della maggiore suscettibilità alle fratture: spesso la diagnosi di questa patologia avviene solo in seguito ad una frattura da fragilità.

Nei soggetti con osteoporosi infatti le fratture possono anche essere spontanee, oppure possono essere determinate da traumi a bassa energia che in un soggetto sano non causerebbero alcuna frattura.

3. Come si fa la diagnosi di osteoporosi?

Nonostante non sia scevra da limiti, la diagnosi di osteoporosi si basa ancora sul calcolo della densità minerale ossea con l’utilizzo della MOC-DEXA. Si tratta di un esame semplice, rapido, con bassa esposizione radiante, altamente disponibile e relativamente economico che analizza la densità minerale ossea dello scheletro di determinati distretti del corpo, solitamente a livello della colonna vertebrale e del collo del femore.

Nel caso di soggetti con età superiore a 50 anni, l’interpretazione della MOC si basa sul T-score, che corrisponde alla differenza - espressa in deviazioni standard - tra il valore di densità minerale dell’osso esaminato e il campione di riferimento, rappresentato da soggetti sani di 30 anni. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che un T-score superiore a -1 corrisponde a una situazione di normalità, un T-score compreso tra a -1 e -2.5 indica un’osteopenia, mentre un T-score inferiore a -2.5 indica la presenza di osteoporosi.

Sebbene la densità minerale ossea sia il principale fattore associato a fragilità ossea e quindi al rischio fratturativo, non è il solo. Di conseguenza, in tutti i soggetti con osteoporosi è importante calcolare il rischio di frattura attraverso l’utilizzo di uno score predittivo che tenga conto anche delle altre variabili che lo influenzano.

Lo score predittivo più utilizzato è il FRAX score: questo strumento integra il peso dei fattori di rischio rilevanti (e facilmente valutabili), con o senza la densità minerale ossea, per calcolare la probabilità individuale a 10 anni di sviluppare una frattura osteoporotica maggiore (a livello della colonna vertebrale, dell’anca, dell’avambraccio e dell’omero). Esso prende in considerazione le seguenti variabili:

• Genere
• Età
• Indice di massa corporea
• Precedenti fratture da fragilità
• Precedenti fratture da fragilità dell'anca dei genitori
• Attuale tabagismo
• Uso a lungo termine di glucocorticoidi orali
• Artrite reumatoide
• Altre cause di osteoporosi secondaria
• Consumo di 3 o più unità alcoliche al giorno.

Il calcolo del rischio fratturativo è fondamentale, perché è uno dei parametri che il medico deve prendere in considerazione al momento della scelta terapeutica. Oltre alla misurazione della densità minerale ossea e al calcolo del rischio di frattura è importante, specie nei soggetti giovani, indagare l’eventuale presenza di una delle cause di osteoporosi secondaria sopraindicate.

4. Come si previene l’osteoporosi?

La prevenzione dell’osteoporosi dovrebbe essere effettuata da tutti, indipendentemente dal sesso, fin dalla giovane età. In particolare da donne in età perimenopausale e da uomini che si avvicinano ai 50 anni, oltre che da tutti i soggetti con aumentato rischio di sviluppare osteoporosi.

Le accortezze principali per mantenere una buona salute dell’osso e prevenire l’osteoporosi sono:

• Seguire un regime alimentare sano: diversi studi osservazionali hanno riscontrato una riduzione del rischio di sviluppare osteoporosi e fratture dell'anca in soggetti che seguono un regime alimentare con alto contenuto di frutta e verdura, pesce, pollame, latticini e cereali. Al contrario, in soggetti che assumono grandi quantità di carni lavorate e rosse, grassi animali, zuccheri raffinati e bevande analcoliche hanno osservato un modesto aumento del rischio di osteoporosi e di fratture dell'anca
• Assumere un’adeguata quantità di proteine: poiché le proteine sono un importante costituente delle ossa e dei muscoli, una buona assunzione dietetica è necessaria per mantenere in salute il sistema muscolo-scheletrico. Nella popolazione comune la dose giornaliera raccomandata è di circa 0,80 g/kg peso corporeo/giorno, ma assunzioni proteiche più elevate si associano ad una maggiore densità minerale ossea del femore e dell'anca e ad un ridotto rischio di fratture dell'anca
• Assumere adeguate quantità di calcio e vitamina D: in ogni fase della vita, un'adeguata assunzione dietetica di sostanze nutritive chiave per le ossa come il calcio e la vitamina D contribuiscono alla salute dello scheletro. In tutti i soggetti con età uguale o superiore ai 19 anni l'assunzione raccomandata di calcio è di 700-1200 mg al giorno. Il quantitativo di vitamina D raccomandato invece è di 400 UI al giorno per adulti sani di tutte le età, mentre nei casi di osteoporosi già conclamata sono necessari livelli più elevati, in particolare dalle 800 fino a 2.000 UI al giorno
• Eseguire attività fisica: l’attività fisica, specie quella di rafforzamento dei muscoli degli arti inferiori e del rachide, aumenta la densità ossea a livello della colonna vertebrale e del femore, prevenendo cosi l’osteoporosi e le fratture da fragilità. Inoltre l’attività fisica migliora la propriocezione e le abilità coordinative riducendo il rischio di cadute accidentali.

5. Come si tratta l’osteoporosi?

Il trattamento dell’osteoporosi è composto da una parte non farmacologica e una farmacologica.

Le misure che costituiscono il trattamento non farmacologico dell’osteoporosi sono:

• Adeguata assunzione di proteine, calcio e vitamina D, attraverso una corretta alimentazione o, qualora non fosse sufficiente, attraverso l’utilizzo di integratori
• Cessazione dell’abitudine di fumare
• Ridurre o sospendere l’assunzione di alcolici
• Eseguire regolare attività fisica

Il trattamento farmacologico invece si avvale di una serie di farmaci. I principali sono:

• Bifosfonati: vengono solitamente utilizzati in prima linea per la maggior parte delle donne con osteoporosi postmenopausale. Fanno parte di questa categoria l’alendronato, il risedronato, l’ibandronato e l’acido zoledronico. Essi aumentano la forza dell'osso e riducono il rischio di fratture inibendo l'attività degli osteoclasti, con conseguente aumento della densità minerale ossea. Sono disponibili in formulazioni orali per somministrazione giornaliera (alendronato, risedronato), settimanale (alendronato, risedronato) e mensile (ibandronato, risedronato). I bifosfonati orali sono scarsamente assorbiti (<1%) e possono essere associati a irritazione/sintomi gastrointestinali. Devono essere presi con acqua naturale a stomaco vuoto, con digiuno post-dose per 30 minuti (alendronato, risedronato) o 60 min (ibandronato) in cui deve essere mantenuta la posizione eretta. Esistono inoltre bifosfonati iniettabili per via endovenosa come l’ibandronato e l’acido zoledronico. Il principale effetto collaterale di queste formulazioni è l'insorgenza 24-36 ore dopo la prima infusione di sintomi simil-influenzali. I sintomi possono essere facilmente controllati con semplici analgesici e tendono a non manifestarsi nelle successive infusioni. Altri eventi avversi importanti associati ai bifosfonati sono l’osteonecrosi della mascella e le fratture atipiche femorali sottotrocanteriche
• Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni: sono agenti non steroidei che si legano al recettore degli estrogeni e agiscono come agonisti o antagonisti degli estrogeni, a seconda del tessuto bersaglio. Appartengono a questa classe il raloxifene, il bazedoxifene e il lasofoxifene. Il principale evento avverso di questi farmaci è un aumento del tromboembolismo venoso profondo
• Anticorpi monoclonali: attualmente sono due. Il primo è stato il denosumab: un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega selettivamente e con elevata affinità all'attivatore del recettore di ligando del fattore nucleare κB (RANKL), causando una riduzione della differenziazione, dell’attività e della sopravvivenza osteoclastica. La dose ottimale di denosumab è un'iniezione sottocutanea di 60 mg ogni 6 mesi. L'interruzione del denosumab è associata a un aumento transitorio del riassorbimento osseo e al declino della densità minerale ossea, per cui è importante iniziare un altro farmaco anti-osteoporotico, solitamente un bifosfonato, dopo la sua interruzione. L’altro anticorpo monoclonale, più recente, è il romosozumab: anticorpo monoclonale umanizzato che svolge la sua funzione legandosi e inibendo la sclerostina, una proteina espressa sugli osteociti e che genera effetti anti-anabolizzanti sulla formazione ossea. Tale inibizione comporta un aumento della produzione di matrice ossea da parte degli osteoblasti. Allo stesso tempo, il romosozumab agisce alterando l'espressione dei mediatori degli osteoclasti, determinando in questo modo una riduzione del riassorbimento osseo. La dose raccomandata è di 210 mg che devono essere somministrati una volta al mese per un periodo di 12 mesi
• PTH: al momento il PTH è l'unico agente anabolizzante disponibile, con due peptidi disponibili: la teriparatide o PTH ricombinante 1-34, e l’ormone ricombinante PTH 1-84. Gli eventi avversi riportati più comunemente nei pazienti trattati con PTH o teriparatide sono nausea, dolore al seno, mal di testa e vertigini. La teriparatide ha dimostrato la sua efficacia nella prevenzione delle fratture sia vertebrali che non vertebrali, mentre il PTH 1-84 ha dimostrato la sua efficacia nella prevenzione solo delle fratture vertebrali.