RETTOCOLITE ULCEROSA: SINTOMI, DIAGNOSI E CURE

1. Cos’è la rettocolite ulcerosa?
2. Quanto è diffusa la rettocolite ulcerosa?
3. Quali sono i fattori di rischio e i fattori protettivi della rettocolite ulcerosa?
4. Come si manifesta?
5. Come si fa la diagnosi?
6. Come si cura la rettocolite ulcerosa?

1. Cos’è la rettocolite ulcerosa?

La rettocolite ulcerosa, insieme alla malattia di Crohn, fa parte delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI): un gruppo di patologie caratterizzate da un’infiammazione cronica della parete dell’apparato gastrointestinale.

Diversi fattori sembrano implicati nella genesi della rettocolite ulcerosa, tra cui la suscettibilità genetica, alcuni fattori ambientali, un sistema immunitario disregolato e un microbiota alterato, ma la causa esatta della malattia rimane ancora sconosciuta.

La patologia è caratterizzata da lesioni infiammatorie della mucosa che interessano il retto e si estendono nel colon in maniera continua. Le lesioni interessano tipicamente solo lo strato della mucosa, causando un danno superficiale della parete intestinale. Queste sono le principali caratteristiche che la differenziano dalla malattia di Crohn, dove le lesioni sono discontinue (con aree di infiammazione interposte tra aree di mucosa sana), transmurali (in quanto interessano tutto lo spessore della parete intestinale) e possono localizzarsi in qualsiasi tratto del tubo digerente.

2. Quanto è diffusa la rettocolite ulcerosa?

L’incidenza globale delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali è in aumento in tutto il mondo dall'inizio del Ventunesimo Secolo. In particolare, in Italia l’incidenza della rettocolite ulcerosa è fino 20 nuovi casi/anno ogni 100.000 persone, mentre la diffusione complessiva è di circa 170 casi ogni 100.000 abitanti.

Sebbene non sembra esserci differenza tra l’incidenza nel sesso maschile e femminile, nei primi l’esordio sembra essere più precoce, prima dell’età adulta, mentre nei soggetti di sesso femminile la patologia insorge solitamente in età adulta.

3. Quali sono i fattori di rischio e i fattori protettivi della rettocolite ulcerosa?

Sono diversi i fattori di rischio e i fattori protettivi implicati nello sviluppo della rettocolite ulcerosa, sebbene non di tutti sia chiaro il meccanismo presente alla base.

I principali sono:

• Fattori genetici: sono numerosi i geni associati allo sviluppo di questa malattia, molti dei quali coinvolti in funzioni del sistema immunitario sia innato che adattivo, nei pattern di segnalazione delle citochine infiammatorie, nell’attivazione dei linfociti e nelle risposte ad alcune molecole batteriche. Questo è il motivo per il quale i parenti di primo grado di un soggetto affetto da rettocolite ulcerosa hanno maggiore probabilità di sviluppare questa patologia
• Fumo di sigaretta: sembra che, paradossalmente, smettere di fumare aumenti il rischio di sviluppare la rettocolite ulcerosa. Ma le ragioni di questa associazione non sono ancora chiare
• Alimentazione e flora batterica: una caratteristica della rettocolite ulcerosa è la disbiosi intestinale, ovvero un’alterazione della normale flora batterica. Alcuni studi hanno dimostrato che una dieta vegetariana può proteggere l’organismo dallo sviluppo della rettocolite ulcerosa.

È importante sottolineare che la rettocolite ulcerosa rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del cancro del colon-retto. I pazienti con cancro del colon-retto associato a rettocolite ulcerosa tendono ad avere esiti peggiori rispetto ai pazienti senza rettocolite.

4. Come si manifesta?

I principali sintomi della rettocolite ulcerosa sono lo sviluppo di numerose scariche di diarrea, con presenza di sangue e muco a cui si associa tenesmo rettale.

Essendo una patologia cronica, bisogna pensare a questa patologia quando la sintomatologia si manifesta per diverse settimane. Se al contrario di esaurisce nel giro di pochi giorni, sono più probabili altre diagnosi come le rettocoliti infettive o, specialmente nei vasculopatici o negli anziani, una colite ischemica.

Ai sintomi principali si possono associare anemia, astenia, tachicardia e febbre.

5. Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di rettocolite ulcerosa richiede una valutazione completa basata sulla storia clinica, sull'esame obiettivo e su test diagnostici complementari, come il dosaggio di alcuni biomarcatori sierologici e fecali, esami microbiologici, indagini endoscopiche e ecografiche e esami istologici di campioni bioptici, utili per confermare la diagnosi, per valutarne la severità e l’estensione e per escludere altre forme di colite come quella infettiva e quella ischemica.

Vediamo nello specifico quali sono i principali test utili:

• Proteina C reattiva (PCR): la PCR è un marker sierologico non specifico di infiammazione acuta ed è utile anche per monitorare l'attività della malattia
• Calprotectina e lattoferrina fecale: sono proteine che si dosano nelle feci, utilizzate come test di screening quando si ha il sospetto di malattia infiammatoria cronica intestinale. Hanno un notevole valore predittivo negativo, per cui in caso di risultato negativo è improbabile la diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale, mentre una positività indica la necessità di ulteriori indagini di approfondimento
• Emocromo: valutare un eventuale stato di anemia (valori di emoglobina al sotto nella norma) risulta importante nell’inquadramento generale della patologia, che si caratterizza per una perdita di sangue cronica con le feci che può essere anche di notevoli quantità
• Coprocoltura e esame parassitologico delle feci: utili per escludere una colite di origine infettiva
• Rettosigmoidocolonscopia: permette sia la visione diretta delle lesioni macroscopiche della muscosa intestinale, rendendo possibile anche la valutazione dell’estensione della patologia, sia la raccolta di campioni bioptici per la valutazione istologica. Bisogna però sottolineare che è controindicata nei casi di colite severa e megacolon tossico (una complicanza della rettocolite ulcerosa in cui il colon è estremamente dilatato), a causa del rischio di perforazione intestinale
• Valutazione istologica: l'esame di campioni di biopsia endoscopica o campioni di resezione chirurgica rappresenta il gold standard per la conferma diagnostica e per la diagnosi differenziale
• Ecografia delle anse intestinali: è l’esame da preferire nei casi in cui sia controindicata la colonscopia. È un esame non invasivo, largamente disponibile e relativamente economico. I suoi risultati correlano con quelli della colonscopia. L’unico grande difetto è che, come tutti gli esami ecografici, è estremamente operatore-dipendente: di conseguenza dovrebbe essere effettuata solo da operatori esperti.

6. Come si cura la rettocolite ulcerosa?

Sebbene la rettocolite ulcerosa sia una malattia cronica, da cui non ci si può mai considerare guariti, esistono diversi farmaci per indurre e mantenere la remissione. Gli obiettivi della terapia sono appunto la remissione clinica, endoscopica e laboratoristica da raggiungere entro i 3 mesi dall’inizio della terapia.

L’approccio terapeutico dipende principalmente dalla gravità della malattia, dall’estensione e dalla sua evoluzione nel tempo.

Nei casi di colite acuta severa, è necessario il ricovero ospedaliero per una valutazione multidisciplinare del quadro. Nel caso di sanguinamenti rettali severi, perforazione intestinale o megacolon tossico può essere necessario un intervento chirurgico di resezione colica d’urgenza. Nei restanti casi si inizia subito una terapia farmacologica aggressiva, con corticosteroidi per via endovenosa, anticoagulanti (per l’aumentato rischio di trombosi) e fluidoterapia con correzione di eventuali squilibri elettrolitici. Se entro 5 giorni il quadro non migliora si passa alla successiva linea terapeutica con ciclosporina (immunosoppressore sintetico), rituximab (immunosoppressore biotecnologico) oppure si valuta la resezione colica. Nel caso invece di risposta appropriata, ai corticosteroidi verrà eseguita una riduzione progressiva del dosaggio e verrà inserito un farmaco di fondo per mantenere la remissione a lungo termine.

In caso invece di colite da lieve a moderata, ovvero nella maggior parte dei casi, non è necessario il ricovero ospedaliero e si utilizza un approccio farmacologico graduale. I principali farmaci utilizzati sono:

• Corticosteroidi: presentano una rapida insorgenza d'azione per cui sono indicati per indurre remissione. Ma a causa dei notevoli effetti indesiderati in caso di utilizzo per lunghi periodi, non sono indicati per il mantenimento della remissione. Una volta raggiunta la remissione, dunque, vanno gradualmente scalati e poi sospesi. Per ridurre l’insorgenza di effetti avversi sistemici si possono utilizzare delle formulazioni topiche, rettali, soprattutto in casi di malattia lieve
• Mesalazina: rappresenta il farmaco più utilizzato in prima linea nel mantenimento della remissione clinica. Nel caso in cui non si riesca a mantenere la remissione con questo farmaco, si possono aggiungere l’azatioprina o farmaci più avanzati come i farmaci biotecnologici o i JAK inibitori
• Azatioprina: è un immunosoppressore sintetico utilizzato in diverse patologie autoimmuni, utile nel mantenere la remissione in pazienti che non presentano un controllo ottimale con la mesalazina. Se anche questo farmaco non dovesse essere efficace, si può aggiungere un farmaco biologico o un JAK inibitore
• Farmaci biologici: sono farmaci di recente introduzione che hanno rivoluzionato il decorso di questa patologia. Gli agenti anti-TNF (infliximab, adalimumab e golimumab) sono stati i primi farmaci biologici ed essere stati introdotti, mentre più recentemente sono stati introdotti il vedolizumab, un anticorpo che lega l’integrina α₄β₇ (da preferire nei pazienti anziani o in casi di infezioni ricorrenti) e l’ustekinumab, un anticorpo diretto contro l'interleuchina 12 e l'interleuchina 23
• JAK inibitore: appartiene a questa classe di farmaci il tofacitinib, attualmente l’unico JAK inibitore approvato per la rettocolite ulcerosa. Agisce andando ad inibire i maccanismi con cui le citochine infiammatorie esplicano il loro effetto all’interno delle cellule, con il risultato finale di una riduzione dell’infiammazione. Questo tipo di farmaco va evitato in soggetti con un rischio cardiologico aumentato o familiarità con patologie neoplastiche

Nel caso di rettocolite refrattaria alla terapia farmacologica, scarsa tolleranza ai farmaci e la presenza di una neoplasia associata, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.